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10种痤疮(痘痘)常用外用药物介绍及治疗选择

更新时间:2020-06-25 15:48点击:

  如果你有一个非常专业的皮肤科医生,你又很信任他,他又有充足时间和很强意愿能帮助你,那么这篇文章你不用看了。但是你有吗,一般人都不会有,所以你必须自己学习痘痘的科学知识----------严后友

  首先需要明确的是可以仅采用外用药物治疗的痘痘类型是轻度1级痤疮和中度2级痤疮。中度III级痤疮和重度IV级痤疮需要联合口服抗生素或者异维A酸、光动力疗法。口服药物不在这篇文章中介绍

  维A酸类药药物可增强任何痤疮局部治疗方案的疗效,并在口服治疗停药后维持皮损的清除效果。维A酸类药物是粉刺性痤疮的理想选择,与其它药物联合则可用于各种类型痤,是痤疮局部治疗的核心。

  1.降低角质层细胞之间的连接,防止上皮过度角化,恢复毛囊开口处角质形成细胞的正常代谢

  皮脂腺开口于毛囊漏斗部,其导管至毛囊开口部的角质形成细胞角化、增殖,发生不正常脱落和脂质小滴混合堆积等均可导致毛囊皮脂腺导管阻塞,形成微粉刺。微粉刺形成后,若脂质、细菌和角质碎屑继续堆积,则可呈现肉眼可见的白头或黑头粉刺。而微粉刺的形成是痤疮的启动点。

  而维A酸类药物能调节毛囊开口处角质形成细胞代谢,使它们的异常角化、增殖的生物学行为恢复正常,溶解粉刺、清除微粉刺,并预防微粉刺形成。

  2.破坏厌氧环境,影响痤疮杆菌的生存条件,减少炎性皮损的发生(痤疮丙酸杆菌是厌氧菌)。

  各种外用维A酸药物治疗痤疮机制大体类似,由于作用于不同维A酸受体,从而赋予各种药活性、耐受性和疗效的细微差异。

  (一)全反式维A酸 。常用浓度0.025%、0.1% ,常用代表药物: 0.025%迪维霜

  全反式维A酸是第一个用于临床治疗痤疮的维A 酸类药物,也是目前应用最广和最成熟的药物。它有角质溶解作用,主要是通过促进成熟粉刺的排出,抑制微粉刺的形成,抑制炎症反应,加强其他抗痤疮药物的透皮吸收来发挥它的治疗作用。 另外外用0.025%维A 酸霜对皮脂分泌有抑制作用,且主要抑制皮质组分中的游离脂肪酸及蜡脂,而痤疮丙酸杆菌可以作用于皮肤组织中的甘油三酯形成大量游离脂肪酸,它是导致痤疮发病中炎症因素的主要原因,这是外用全反式维A 酸治疗痤疮的重要机制之一。

  3. 与含脱屑药制剂(如过氧化苯甲酰、雷琐辛、水杨酸、果酸、硫磺)、含乙醇制剂(如剃须后搽洗剂等)、异维A酸等共用,可加剧皮肤刺激或干燥作用。

  4. 面部清洗时用温和洗面奶,不用肥皂或者脱脂力强的皂基洗面奶(洗完后很清爽的感觉),否则皮肤会更干燥。

  7. 因有引起严重刺激和脱屑的可能,开始可采取隔天用药或每3天用药1次的治疗方案;先采用浓度低的制剂,待耐受后再改用较高浓度的制剂。

  8. 与光敏感药共用有增加光敏感的危险性。与过氧苯甲酰在同一时间、同一部位外用时维A酸也可能被氧化和灭活降低疗效,达芙文凝胶(阿达帕林)可以一同使用,但要小心皮肤刺激作用,我还是建议在不同时间段分开使用。

  9.外用全反式维A酸的头1-2周都会有皮肤刺激症状,如灼感、红斑及脱屑,可能使皮损更明显,皮肤多半可适应及耐受,刺激现象可逐步消失。若刺激现象持续或加重,需要看皮肤科医生或暂停用药。

  (二)异维A酸:代表药物是安素丝凝胶,主要成分是13-顺式维A酸,也称异维A酸。

  ①更好的耐受性。全反式维A酸的维A酸皮炎发生率为36%.而安素丝引起的维A酸皮炎发生率仅为4%,显著降低了对皮肤的刺激性;

  ②更低的光敏反应。异维A酸对光照稳定,因此安素丝白天和晚上均可使用,每日可用2次,早晚各1次,与仅能晚上使用的全反式维A酸相比,理论上应当起效更快,作用更强;

  ③更强的局部抗炎作用。安素丝增加了局部抗炎作用,因此对炎性和非炎性痤疮均有确切的疗效。而全反式维A酸(维A本乳膏)仅对非炎性痤疮皮损有效。

  (三)阿达帕林:有0.1%和0.3%阿达帕林,常用代表0.1%阿达帕林凝胶(达芙文凝胶)

  阿达帕林是一种新型萘甲酸衍生物,具有维A 酸活性和抗炎特性,又具有独特的化学特性,最显著的特性是增加了化学稳定性、光稳定性及高亲脂性,通过特异性与核RARs结合介导而发挥强效的临床作用。与0.025%全反式维A 酸相比,阿达帕林凝胶在疗效和耐受性上都明显增加。

  关于不同维A酸类药物的疗效,国际上观点并不完全一致,有数据表明阿达帕林的耐受性优于多种浓度的维A酸,但此数据仅基于旧的基质成分。总体而言,现有研究的局限性使我们暂时不能直接比较不同种外用维A酸类药物间的疗效。对于学生党而言0.025%的维A酸乳膏比如迪维霜是一款性价比非常高的外用药物,10支迪维霜和10支达芙文凝胶的价格相差的可不少啊!

  中国痤疮治疗指南仍然把阿达帕林作为外用维A酸类药物中治疗痤疮的一线选择药物。

  达芙文凝胶官方使用方法是全脸每天使用1次,使用至少3个月以上,痤疮皮损基本清除后再维持治疗,这样可以预防痘痘再暴发,可以预防黑头和毛孔堵塞,进一步消退痘痘所导致的发红和炎症,恢复皮肤的质地和光泽。

  注意:这是老外的建议用法,要是用到中国人脸上,多数人会反应比较重的,脱皮和红斑明显,可伴有灼热、刺痛。

  维A酸乳膏比达芙文凝胶刺激性还要强,维A酸乳膏使用不当有三成的人会引起刺激性接触性皮炎。以上是美国BAUMAN教授建议的使用维A酸乳膏外用方法。但此种方法还是一开始就全脸使用,开始两周建议3天外用1次,以减少连用刺激。但是国人多数人可能开始第一次全脸使用就有明显刺激症状,男性和皮厚的女性倒有可能耐受,我以前一个女同事也可以耐受。

  我在BAUUMAN教授外用方法基础上改良下:第1周,维A酸乳膏和保湿乳液1:2比例 调均匀稀释后外用,3天使用1次,十分钟后洗掉。第二周用法同第一周,停留20分钟后洗掉。第3周1:1比例稀释,隔天1次,30分钟后洗掉。第4周以后直接用维A酸涂脸,不用稀释了,过夜。这种方法有一个好处,就是比较方便,不象我下面一种常用的方法,开始时要点涂。

  第1周:晚上睡前患处外用10分钟后洗掉(可以用蘸有温水的化妆棉轻轻擦掉)

  第1周的前三天:阿达帕林凝胶兑上面霜或乳液1:2比例调均匀后用于巴掌大小患处,10分钟后洗掉。如果可以耐受,后4天全脸使用,药物停留20分钟后洗掉

  维A酸乳膏要晚上睡前用,达芙文凝胶白天也可以用,但仍然建议晚上使用,白天用后要擦上防晒霜。每次增加维A酸在脸上的停留时间的前提条件是对它形成了耐受,也就是用后没有明显脱屑、红斑、刺痛/灼热感,万一用后有明显这种临床表现和症状的,可以延长使用间隔时间或者稀释浓度,刺激反应很重的停用几天时间症状消退后从更短接触时间或者更低浓度使用。不要因为头两天觉得没有明显反应就冒进,直接维A酸乳膏全脸使用,免得万一反应很重不好收场,还是慢慢建立耐受性的好,罗马不是一天建成的。部分痘痘患者皮肤屏障受损,且长期口服或者外用抗痘痘药物如维A酸,往往会加重皮肤屏障的破坏,导致皮肤敏感。因此需要同时使用功效性护肤品(医学护肤品)以维持和修复皮肤屏障。整个外用过程当中做保湿、修复和、防晒工作。担心皮肤不能耐受者在开始一周可以先用保湿乳,再用维A酸类药物以减少刺激。

  需要强调的一点是维A酸类药物如维A酸乳膏,达芙文凝胶使用时不能离眼睛太近会造成刺激,特别是全脸使用时更要注意这一点。保持离眼睛一定距离。外用其他药物也是如此,如过氧化苯甲酰等,不能接触睫毛、眉毛、头发、否则会漂白毛发,刺激眼睛。

  用药4-6个月痘痘基本清除后开始用维A酸乳膏或者阿达帕林维持治疗,维持治疗期间全脸外用1次维A酸乳膏或者阿达帕林凝胶,每晚一次,维持治疗6-12个月。

  所有的维A酸类外用药物都可以用于12岁以上患者。其中2.5%过氧化苯甲酰/1%阿达帕林凝胶的固定组合被批准用于大于等于9岁的患者。

  二.抗生素类:1%氯霉素酊、2.5%红霉素软膏或者凝胶、1%磷酸克林霉素溶液或者克林霉素磷酸酯凝胶、夫西地酸乳膏。这些抗生素药膏都是涂在患处。

  目前国内应用的较多的是1%磷酸克林霉素溶液或者克林霉素磷酸酯凝胶、夫西地酸乳膏

  对痤疮丙酸杆菌及其它厌氧菌、革兰氏阳性菌有很强的抗菌活性,对炎性损害有效率可达70%用法用量:清洗并抹干患处,将本品适量涂于患处,早晚各1次。注意1%磷酸克林霉素溶液多为酒精配制,小心刺激。酒精过敏者不用。

  不良反应: 局部皮肤干燥接触性皮炎、皮肤刺激反应、过敏症状、腹痛、胃肠不适、眼睛刺痛等;个别可能有腹泻、血样腹泻、结肠炎包括假膜性结肠炎等。

  这是说明书上的不良反应,相对维A酸类药物来说,外用的抗生素药物刺激性可能低的多。克林霉素要注意的一个副作用就是如果不遵照医嘱,用药过于频繁有可能发生艰难梭菌相关性肠炎,发生腹泻、血性腹泻的可能性,但这是极少量文献报道的,正常使用风险较低。克林霉素耐受性很好。

  夫西地酸抗革兰阳性菌活性强,也可抗多种厌氧菌,对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、

  夫西地酸属梭链孢酸类抗生素,能通过抑制蛋白质合成而产生抗菌和消炎作用。这种独特的作用机制避免了其与其他抗菌药物的交叉耐药

  主要适应症包括:脓疱疮、疖、痈、甲沟炎、创伤感染、须疮、汗腺炎、红癣、毛囊炎、寻常性痤疮,本品适用于面部和头部等部位的感染而无碍外观。

  优点:1.痤疮丙酸杆菌对其敏感 2.除了抗菌作用外还具有抗炎作用 3.很少有刺激等不良反应 4.目前痤疮丙酸杆菌极少对其耐药

  三.过氧化苯甲酰 有2.5%、5%、10%三种浓度, 常用的是班赛(2.5%过氧化苯甲酰凝胶)

  过氧化苯甲酰是过氧化物,是一种强氧化剂。外用后缓慢释放出新生态氧和苯甲酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解粉刺及收敛的作用。用过氧化苯甲酰治疗痤疮后,面部的痤疮丙酸杆菌可减少98%,皮肤上游离脂肪酸和皮脂也明显减少。有研究表明,过氧化苯甲酰治疗痤疮的显效率达70.2%。

  使用方法:薄薄的一层点涂在红色痘痘和脓疱局部,不要用在正常皮肤上,不要片状使用,一定记住是薄薄的点涂!使用前期1天1次,建议开始阶段用乳液1比1稀释后停留在患处20分钟后用小片化妆棉或者棉签沾温水擦洗掉,第2天观察一下皮肤对药物的反应,如果没有明显刺激反应(如明显红斑和刺痛),可以逐渐延长停留时间,完后耐受后可不必稀释,改为1天2次,早晚使用。注意不要和维A酸乳膏同一时间段 ,同一部位使用。

  四.壬二酸 代表药物:德国拜耳公司Finacea凝胶(15%浓度),台湾思丽安乳膏(Skinoren,20%浓度)

  壬二酸又名杜鹃花酸,它有二个显著的作用:它是酪氨酸酶抑制剂,可以抑制黑素的产生,可用于黄褐斑、色素沉着的治疗。它也是一种抗菌剂,能很快的进入细胞内,抑制细菌的蛋白质合成,对细菌造成抑杀作用其它特别是对痤疮丙酸杆菌有较强的作用。在治疗痤疮中有3个作用,即抗菌作用、抗粉刺作用和抗炎作用。另外也对痤疮炎症后色素沉着(黑褐色痘印)有效,是痤疮治疗的全能选手,Fitzpatrick IV型或以上肤色较深的人群更容易形成色素沉着,所以更适合这类人群的痤疮治疗。

  它还有一个很大的优点,那就是它不是一种抗菌素,所以不存在细菌对它的耐药性问题。

  1痤疮:对炎症性痤疮和非炎症性痤疮都有治疗作用,相对来说对炎性丘疹作用强于它对粉刺性损害,如果有同时伴有黑色痘印的更合适(可以有助于黑褐色痘印的治疗)。

  1.早晚用于患处,次数多并不会增加有效性,通常1-2个月起效。最好的效果需要数月,如果8周没有效果找医生复诊。连续使用不超过6个月。

  2. 但是使用时要注意会不会出现皮肤发白,曾有报道两例局部皮肤变白案例(壬二酸对黑素产生的过度抑制作用),但这种现象很少见。

  (一)维A酸+红霉素:成分是0.025%维A酸+4%红霉素的复方制剂 ,代表药物(芙晴凝胶)

  适应症主要是用于轻、中度痤疮的局部治疗,对痤疮的炎性和非炎性皮损都有作用,疗效可能优于单独的维A酸和红霉素(目前临床试验上有不同结果,不能下肯定的结论)

  副作用:和维A酸类外用药副作用类似,疗效、刺激反应、光稳定性、抗炎作用介于全反式维A酸和阿达帕林凝胶之间。

  (二)必麦森:(3%红霉素+ 5%过氧化苯甲酰) 适应症:寻常型痤疮,主要用于炎症性痘痘(红色和脓疱者),对粉刺也有作用,但比较弱。 用法:同过氧化苯甲酰凝胶

  禁忌:对红霉素和过氧化苯甲酰及该药其它成分有过敏史者。 不良反应:皮肤干燥、红斑瘙痒。

  注意事项:不要用在毛发部位。孕妇、哺乳妇女以及儿童慎用。避免接触眼睛和粘膜部位。

  为复方制剂,每毫升含盐酸克林霉素(以克林霉素计)10毫克,甲硝唑8毫克。辅料为:甘油、乙醇。其中所含克林霉素(氯洁霉素)为抗生素,抗菌谱与红霉素相似,主要对革兰阳性菌有较高抗菌活性,其作用机制是抑制菌体蛋白质合成。甲硝唑有抗厌氧菌作用。两药并用可抑制杀灭痤疮丙酸杆菌,并减少表皮脂肪酸生成,有利于痤疮治疗。

  适应症:适应症为寻常痤疮,也可用于脂溢性皮炎及丘疹、脓疱期玫瑰痤疮(酒渣鼻)、毛囊炎。

  用法:用于痤疮炎性痘痘处,对粉刺无效。蘸取适量药液于棉签上,涂抹患处。1日3次。

  总结:复方制剂适合点涂在红色痘痘和/或粉刺上,虽然对于局部用在红色痘痘和粉刺上疗效比单一维A酸或者单一抗生素药物好,但因为含有抗生素,所以不建议全脸用药。也不建议作为维持用药。

  要学会选择这些药物最基本的是你要知道哪些是粉刺(非炎症性损害),哪些是炎性损害(丘疹、脓疱、结节、囊肿)。这个总不要我再说了吧。你只要知道粉刺以外的都是炎症性损害就行了。

  1粉刺: 首选维A酸类药物。我喜欢用达芙文凝胶(0.1%阿达帕林),凝胶剂型,不会太油腻,有较好的抗炎作用,刺激性最小,光稳定性最强,甚至可以白天使用(外涂防晒霜)。对于皮肤偏干的人也可以用迪维霜(0.025%的维A酸乳膏),基质较油,皮肤耐受后很多人甚至不用多涂保湿乳。价格美丽,长期用药省钱,学生党一定喜欢。就是要注意它的刺激性,逐步渐立耐受性。异维A酸凝胶各种作用居中,看大家自己选择。如果妊娠者痘痘患者可以使用壬二酸,它是妊娠分级B级药物。

  2.炎性痘痘: 仅从疗效上说过氧化苯甲酰是一个不错的药物,推荐使用班赛(5%过氧化苯甲酰凝胶)。适应于炎性损害比较少者,这时班赛用的少,因此刺激性相对较小。炎性损害多者开始时首推克林霉素磷酸酯凝胶或者立思丁(夫西地酸乳膏):疗效好,极少有刺激,立思丁极少发生耐药性。使用班赛一定要注意它的刺激性,比维A酸类药物都强,如果开始使用时面积过大,哪怕是点涂刺激反应都很大,特别是长时间停留者,红斑、灼热、刺痛、干燥、紧绷都很明显。开始使用时建议保留20分钟洗掉,1天1次,逐渐建立耐受性,耐受后(使用后无明显红斑、皮肤干燥、鳞屑表现,无明显灼热、刺痛感)可以使用1天2次,不用刻意洗,耐受后就算炎性痘痘多,也可以用它在炎性痘局部。

  对于妊娠期痘痘患者,如果一定要治疗可以使用克林霉素磷酸酯凝胶和壬二酸,它们是妊娠期分级B级药物,但是不能一天之中过于频繁使用,不能长期大面积使用,否则可能发生艰难梭菌性肠炎,出现腹泻和血便(极少数文献报道)。

  3. 对于粉刺和炎性痘痘都有作用的药膏是:壬二酸、班赛、达芙文。壬二酸和班赛偏向于炎症性损害更好,粉刺作用较弱,达芙文倾向于粉刺作用更好,炎性痘痘偏弱。

  4. 对于大多数痘痘来说,是同时有炎症性痘痘和粉刺的,那么应该选择抗生素药膏/过氧化苯甲酰针对炎性痘痘,维A酸类药物针对粉刺。我推荐的组合是克林霉素磷酸酯凝胶/夫西地酸乳膏+维A酸乳膏/阿达帕林凝胶的组合,比较适合炎症性痘痘多者。等一个月维A酸类药物完全耐受后才加用过氧化苯甲酰凝胶,这样可以避免或者减轻维A酸和过氧化苯甲酰的叠加刺激。

  5.对于有炎症性痘痘(红色痘痘)、粉刺,但黑褐色痘印比较多的,可以选用壬二酸,治疗痘痘的同时又可以淡化黑褐色痘印。也可以联合抗生素软膏或者维A酸类药物增强疗效。

  6. 如果炎症性痘痘少,也可以使用过氧化苯甲酰+维A酸乳膏/阿达帕林凝胶的组合,这样对皮肤刺激小一些,开始用药时注意两者在皮肤上停留时间短一些,20-30分钟后擦洗掉,减少对皮肤的刺激反应,过氧化苯甲酰和阿达帕林也可以隔日使用(不在同一天使用)或者早、晚使用减少刺激。

  7. 如果外用抗生素药膏+维A酸类药物三月以上了疗效仍然不好,那需要口服四环素类抗生素,同时把抗生素药膏换成班赛凝胶,减少细菌耐药可能,提高疗效。

  8. 对于有较多结节、囊肿的重度IV级痤疮需要口服异维A酸胶囊或者光动力治疗,外用药物作为辅助治疗,这种程度的痘痘外用药可选择抗生素药膏(克林霉素磷酸酯凝胶或者夫西地酸乳膏)/过氧化苯甲酰。皮损基本消退后还是要使用维A酸类外用药物作维持治疗的。

  大家知道皮脂腺开口于毛囊漏斗部,而这个部位又是一个皮脂腺排出通道中的狭窄部分,象一个长花瓶的瓶颈一样。在多种因素的影响下,这个部位的角质形成细胞代谢异常,粘连性增加,过度增殖角化,和皮脂腺分泌的微脂滴在这里形成堵塞,就是所谓的微粉刺。微粉刺在临床上看不到任何症状,它是痤疮的发病根原,这是白头粉刺和黑头粉刺的起因,也是我们脸上红色炎症性痘痘的老祖宗。而我们面部每平方厘米就有400到900个皮脂腺,一张脸就有十几二十万个皮脂腺。痤疮发生后,你的每个皮脂腺开口处都有可能有微粉刺形成。试问下,如果维A酸类药物你只是点涂,如可能够清涂这些微粉刺呢?这些都是你发生痘痘的定时炸弹!所以在皮肤对维A酸类外用药物耐受以后一定要全面脸使用!短时间红色痘痘少几颗,多几颗都没有太多意义,不要在乎短期反复。就象炒股一样,明知道这只股票是只大黑马,就不要在乎短期波动,要做的就是一点坚持持有,持有再持有!

  最后做个总结:痤疮是一个慢性炎症性疾病,正规治疗的线年时间。维A酸类药物多数在使用后6-8周出现疗效,前期(两个月以内)用药过程中有出现一过性粉刺、红色痘痘增多都是很常见的症状,尤其一些成熟粉刺(肉眼粉刺)多的痤疮患者,特别是深在粉刺多的(看的不是很明显,但摸摸藏的很深)更容易有这种现象,这就是所谓的“粉刺排出期”、“爆痘”,国外称为“flare up”。水杨酸、果酸治疗时都容易出现这个现象,光动力治疗时也常常出现反应性痤疮(炎性损害增多),推测和免疫炎症反应有关。这个时期也是最容易放弃从而导致治疗失败的阶段,通常治疗2-3个月后痘痘才会明显好转。请遵循痤疮治疗的“2个月法则”:痤疮治疗过程中皮肤会经历多种变化,有好有坏,但是没有两个月通常不会明显好转,耐心!没有什么治疗能一夜起效。皮肤里的微粉刺是痤疮的起动点,而针对微粉刺的药物通常都是两个月起效,那些快速的方法都没有理解这点,所以任何治疗方案没有用到2个月不要去评价它是好是坏。专业皮肤科医生制定正确治疗方案后一定要找医生定期复诊,必要时由医生调整治疗方案,痘痘清除后维持治疗在痘痘治疗中非常重要,它是减少,预防痘痘复发的关键 。一定要有信心、耐心、恒心,痘痘一定可以治好的,不要谈“根治”,维持治疗做好就可以极大降低痘痘复发率,到一定阶段皮脂腺对雄激素反应没这么敏感了,痘痘会“自愈的”。

  ★★★最后必须强调,医学是门实践性很强的学科,并且药物有适应症和禁忌症。自己随意买药口服、外用不但可能治疗不好痤疮,还可能产生严重不良反应,所以看病需要医生面诊为准,治疗方案也不是一成不变的,需要定期复诊。

  皮肤科医生严后友:用于治疗青春痘(痤疮)的维A酸、果酸、水杨酸分别有什么不同?


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